日照市不断满足人民群众多元化医疗保障需求

  鲁网11月29日讯 （记者 薛喜博 实习记者 王一凡）11月29日上午，日照市政府新闻办召开“察民情、解民忧、暖民心”主题系列发布会（第四场），介绍医疗保障工作有关情况，并回答记者提问。

  日照市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，坚持问题导向、目标导向、结果导向，结合“四下基层”和“察民情、解民忧、暖民心”等活动，出台了系列惠民便民政策，更好地满足人民群众多元化医疗保障需求。

  完善待遇保障政策 提高群众医疗保障水平

  实施重特大疾病医疗保险和救助制度，累计为9.6万余名医疗救助对象参加居民医保资助3400余万元，实现应保尽保。对特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险倾斜，年度救助限额由不低于1万元统一提高到3万元。累计结算14.78万人次，减轻困难群众医疗费用负担5.18亿元。对因病致贫重病患者，建立依申请救助机制，实现应助尽助。

  提高职工普通门诊保障水平，年度支付限额由300元提高至2000元，报销比例由50%分别提高至一级、二级、三级医院80%、70%、60%，取消职工定点医疗机构签约限制。进一步提高城乡居民高血压、糖尿病门诊用药待遇保障水平，将参保居民“两病”用药报销比例提高至70%，减轻患者用药负担。完善统一全市门诊慢特病基本病种，职工和居民门诊慢特病病种由75个增加到90个，切实提高门诊慢特病医疗保障能力。

  深化支付方式改革 提升医保基金使用质效

  职工和居民医保基金开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费，至2022年12月，实现全部住院定点医疗机构DRG付费100%全覆盖，提前完成国家、省三年行动计划要求。定点医疗机构平均住院日和住院次均费用较上年末分别下降1.94天和390元，群众看病负担减轻。围绕DRG付费改革，积极开展协同创新，开展了稳定期住院康复按PDPM床日付费。

  对精神专科医疗机构实行按床日付费，分为严重和非严重两个类别，其中对非严重的采取按阶梯式床日标准付费办法。对日间手术实行按病组付费，并于今年7月份进一步扩大医保支付范围，术式由53增至310种，支持日间诊疗发展。PDPM及精神按床日付费2.71万余人次；日间手术累计开展1.36万余例。

  对40个中医优势病种实行按定额支付，患者在门诊即可享受同住院一样优质高效的中医药服务，起付线以外的费用与住院医保报销政策完全相同，打造形成了以市中医医院为“龙头”，以二级中医医院为“主体”，以基层“国医堂”为“网点”的三级中医门诊优势病种分级诊疗体系。中医门诊优势病种累计治疗9800余人次。

  对门诊慢特病病种和药店“双通道”药品实行了按人头病种付费，对一般诊疗费实行按人头打包付费，对失能半失能人群开展长期护理保险按定额付费，门诊慢特病保障人数达到16.74万余人，长期护理保险服务3977名失能、半失能参保群众，以DRG付费为主体的新型多元复合式医保支付体系基本建立，改革红利持续释放。

  完善谈判药“双通道”管理 方便群众就医购药

  将346种谈判药品和17种竞价药品全部纳入“双通道”管理，确保谈判药品在定点医疗机构或定点零售药店买得到、用得上、可报销。在市医保局官方网站、日照智慧医保小程序等设置查询模块，定期更新信息，方便患者查询。

  上线了集电子处方流转、联网结算和智能监管于一体的“日照市双通道药品管理信息系统”，完成基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”“一单制”结算报销，实现电子处方在定点医疗机构与定点零售药店之间的流转和直接联网即时结算。至10月底，该系统已覆盖全市全部13家处方外配定点医疗机构和全部31家“双通道”定点零售药店，累计服务患者1.78万人，报销费用6.4亿元。

  做实药品耗材集中带量采购 降低群众看病负担

  持续推进药品和耗材集中带量采购工作，落地了国家第八批集采药品39个品种、骨科脊椎类医用耗材5个品种，山东省第三批集采药品（中成药专项）67个品种、心脏介入电生理类医用耗材11个品种，以及胰岛素、冠脉支架、人工关节、人工晶体药品耗材的续签续约。

  组织集采药品进基层，进药店、进村卫生室、进民营医院、进线上平台“四进”活动，参与“四进”的单位自主遴选药品分别不少于50、30、50、50种，实行统一设置专柜，统一采用双标签公示药价，统一优先配备高血压、糖尿病等慢性病用药，统一销售价格承诺，统一咨询投诉电话“五统一”模式。目前全市已有31家药店、900家卫生室、2家民营医院参与，群众购药更加便宜和便捷。

  加强基金使用常态化监管 维护医保基金安全

  在全市组织开展“医保基金使用绩效提升年”活动，通过全领域的制度保障、全过程的防线构筑、全链条的协同监管“三个环节”22项重点工作，实现对医保基金使用常态化、长效化监管，确保医保基金使用提质增效，切实履行管好用好医保基金的责任。召开全市医保基金监管联席会议，强化协同配合，发挥部门职能优势，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等工作，完善行纪衔接、行刑衔接，形成联合执法、联合查处、联合惩戒的综合效应。

  发挥智能监控审核系统作用，落实日常审核和稽核全覆盖，把好经办审核的“第一道关口”。联合检察院、公安、财政、卫健部门印发2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案，聚焦大型医疗机构、社会办定点医药机构、基层医疗卫生机构、“双通道”药店等重点对象，聚焦骨科、血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域，聚焦重点药品、耗材，虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。

  开展定点医药机构“双随机、一公开”部门联合检查、医保基金使用飞行检查和交叉检查。今年截至10月底，追回/拒付医保基金3300万元。

  优化医疗保障公共服务 提升群众办事便捷度

  深入实施医保服务网络延伸提质扩面工程，推动医保经办服务下沉。依托镇（街）便民服务中心、卫生院、村级办公场所、村卫生室打造一批标准化医保工作站（点），建设116处医保工作站、997处医保工作点，“15分钟医保服务圈”基本建成。推进医保电子凭证应用，实现扫码支付、处方流转全覆盖，全流程就医服务三级医疗机构全覆盖。

  完善异地就医结算服务，全市住院定点医疗机构住院费用和普通门诊费用跨市和跨省联网直接结算开通率、二级及以上定点医疗机构门诊慢特病省内跨市联网直接结算开通率、门诊慢特病跨省联网直接结算区县覆盖率均实现100%。

  探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，日照市为全省首个实现实账户上线缴费试点城市。开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”“两进”活动、医保“明白人”培训、“练兵比武”等各类活动600余场，促进干部能力提升、提高群众政策知晓度。

  下步，日照市医保局将继续按照市委、市政府工作部署，坚持以改革创新为动力，进一步深化待遇保障、支付方式改革、经办服务、医药招采等各项改革，按照“三提三看”的工作要求，聚力攻坚、落实突破，为踔厉奋发推动绿色低碳高质量发展，加快谱写中国式现代化日照篇章贡献医保力量。